Fragebogen

Bevezető

Felder mit * Markierung müssen ausgefüllt werden.

1. Zu betreuende Personen in einem Haushalt:
Ehegatte/Lebensgefährte
2. Ansprechpartner (nur falls abweichend vom Punkt 1.)
3. Angaben zur betreuenden Person
a)
Angehörige:*
b)
c) Gesundheitsmerkmale:
d) Überwachung über Nacht erforderlich:*
e) Nachtruhe:*
f) Desorientierung:*
Falls ja:
g) Beweglichkeit:*
h) Hilfsmittel:
4. Aufgaben im Haushalt
a):
b):
c):
5. Erwartungen an die Pflegerin
Deutschkenntnisse:*
Alter:*
Geschlecht:*
Kräftige Person:*
Führerschein mit Fahrpraxis:*
Nichtraucherin:*
Tierlieb:*
6. Anfallende Pflichten als Betreuerin (außertypischer Haushaltstätigkeiten)
6/1. Tägliche Hilfe beim:
6/1/a.:
falls ja, bitte ausführen:
6/1/b.:
mit:
6/1/c.:
6/2. Kommunikationsfähigkeit:*
bitte ausfüllen:
7. Sonstiges
Datenschutz
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